민원서식 다운로드
희귀질환자 의료비지원 신청 서식
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- 작성자
- 오선옥(방문보건팀)
- 작성일
- 2017년 3월 3일(금) 19:43:29
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- 조회수
- 932
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- 전화번호
- 032-560-5061
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- 첨부파일
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[별지제1호서식]희귀질환자등록신청서.hwp
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[별지제2호서식]환자가구및부양의무자가구소득재산신고서.hwp
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[별지제3호시식]금융정보등(금융정보,신용정보,보험정보)제공_동의서.hwp
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[별지제4호서식희귀질환자_의료비지원사업등록_개인정보제공동의서(환자용).hwp
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[별지제5호서식]희귀질환자_의료비지원사업등록개인정보제공동의서(가구원용).hwp
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[별지제6호서식]소득재산정보제공동의서.hwp
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(구비서류)
- 환자 제출서류
1.가족관계증명서 1부(환자를 기준으로 제출)
2. 임대차계약서(해당자에 한함, 부양의무자 가구에서도 해당자는 제출)
3. 신청자(환자)의 통장사본 1부
4. 최근 3개월 이내 발급된 최종 진단서 1부
5. 장애인증명서(해당자에 한해 확인)
- 보건소 담당자 확인서류
1. 주민등록등본
2. 소득재산관련 서류
3. 금융재산관련 서류
4. 장애인증명서 사본 1부(해당자에 한함)
- 담당부서
- 담당팀
- 연락처