검단구 보건소

2023년 치매치료관리비 지원 신청 서식입니다.

담당자 연락처 : 032-718-0643

[환자 제출 서류]

1. 치매치료관리비 지원 신청서 1부

2. 개인정보 수집 및 이용,제공 동의서 1부

3. 행정정보 공동이용 사전 동의서(치매환자와 건강보험 가입자 각 1부)

4. 치매약 처방전(치매 상병코드, 치매치료약제명 기재)

5. 대상자 본인명의의 통장사본(가족관계증명서에서 확인되는 보호자 통장도 가능)

6. 가족관계증명서(가족이 대리신청 시)

신청서류 제출하실 곳은 아래와 같습니다.

○ 주소 : 인천광역시 서구 봉오재3로 94번길 11, 5층 인천서구치매안심센터

○ 팩스 : 032-718-0798

※ 이메일 신청은 전화문의 바랍니다.